傷病手当金の要件や流れ、手続き：社会保険の加入期間や必要書類

身体障害者や精神障害者を含め、就労困難な人は傷病手当金を利用できます。傷病手当金を利用するためには、当然ながら受給要件を満たす必要があります。

こうした要件としては社会保険への加入や欠勤状況があります。また、必要書類を用意することで申請書類を完成させなければいけません。このときは医師や会社に書類の記載を依頼する必要があり、労務不能であった証明をしなければいけません。

それでは、傷病手当金を得るときはどのような要件や必要書類になるのでしょうか。傷病手当金の受給で必須となる条件について解説していきます。

社会保険に加入している人が傷病手当金を利用できる

傷病手当金を利用する絶対条件として、社会保険への加入があります。つまり、会社員・公務員で働いているなど社会保険に入っている必要があり、国民健康保険では傷病手当金の対象外です。

加入年数に関係なく、社会保険に入っている人は全員が傷病手当金を利用できます。過去12か月の給料平均が基準になり、給料の3分の2が給付金として支給されるというわけです。

・退職後の継続受給は要件が厳しくなる

なお、退職後も傷病手当金を受給するという意味であれば、条件が詳しくなります。具体的には、「途切れなく1年以上、社会保険に加入している人」が対象になります。途中で転職してもいいので、社会保険に1日でも途切れなく加入している場合、退職後も傷病手当金の受給が可能です。

最初に行うべきは医療機関の受診

それでは、身体障害や精神疾患によって働けなくなったとき、会社員・公務員は何をすればいいのでしょうか。最初に行うことは決まっており、医師の受診です。たとえうつ病や不安障害などの精神疾患で外出が困難であっても、医療機関の受診は必須と考えましょう。

医療機関を受診することで初診日（対象やケガや病気で初めて医療機関を受診した日）を作れます。初診日より後の状況については、医師はあなたの状況を把握できますし、「働ける状態ではない」という証明をすることもできます。

要は、病院・クリニックを受診しないと医師は「あなたが働ける状態ではない」という状況を説明できません。そのため、最初に行うべきは医療機関の受診です。

次に3日以上の連続欠勤（待期期間）をする

そうして医療機関を受診した後、3日以上の連続した欠勤を作りましょう。これを待期期間といいます。待期期間には、土日祝日などを含めても問題ありません。

注意点として、医師を受診する前に待期期間を完成させても意味がありません。最初に医師を受診するからこそ、欠勤していたときに「労務不能の状態だった」と証明できます。

・給料が支払われない場合に支給される

なお働けない人で支給される傷病手当金ですが、他の要件として「給料の支払いがない人」となります。そのため、ケガや病気をした直後は有給休暇を利用することでお金を得られるため、傷病手当金を利用できません。

ただ、有給休暇を使い切った後は給料の支払いがストップされます。このように給料支払いがない場合、ようやく傷病手当金を受給できるようになります。

傷病手当金での必要書類：傷病手当金支給申請書

それでは、傷病手当金を得るために必要な書類に何があるのでしょうか。それは、傷病手当金支給申請書です。傷病手当金を申請するとき、すべての人で傷病手当金支給申請書の提出が必要になると考えましょう。

傷病手当金支給申請書は以下の部分に分かれ、流れは以下のようになります。

1. 自ら記載する
2. 医師が記載する
3. 企業が記載する

それぞれの内容について確認しましょう。

自ら記載するべき欄に記載する

まず、自分で記入しなければいけない部分を記載しましょう。例えば、以下の内容になります。

• 名前・住所・電話番号
• 振込口座の詳細
• 療養で休んだ期間
• 仕事の内容
• 傷病の原因　など

これら自ら記載しなければいけない部分に記入しましょう。なお、精神疾患のように発病日が不明なケースはあるものの、この場合は初診日（初めて医療機関を受診した日）を記載するといいです。

医師に労務不能の記入をお願いする

また、傷病手当金の受給では必ず医師に依頼しなければいけません。さらに、毎月の傷病手当金を得たい場合、医師へ毎月に記入を依頼する必要があります。

傷病手当金は自動的に支払われる給付金ではありません。医師が「就労困難と判断した月」について、会社から給料が支払われない場合に払われる給付金が傷病手当金です。そのため、そのつど医師に就労不能の証明をしてもらって提出しましょう。なお、このときは以下の内容を記してもらうことになります。

• 傷病名
• 初診日
• 就労不能と認める期間
• ケガや病気の原因
• 主な症状や経過
• 治療内容、検査結果、指導内容

初回だけでなく、医師に対して毎月の依頼が必要になります。そこで、自分が記入する欄を埋めた後は医師に依頼しましょう。

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企業に記載を依頼：提出先は健康保険組合・協会けんぽ

なお傷病手当金の提出書類を作成するとき、企業側にも記載を依頼する必要があります。会社が欠勤状況を証明することにより、客観的に「あなたが会社を休んでいた」と明確になります。事業主欄では、以下の記載内容があります。

• 勤務状況：休んだ日
• 給料を支給した日はあるか
• 法人の内容：法人名・住所・代表者名・電話番号

在職中に限らず、退職後を含めて企業による記入が必要になります。

なお、傷病手当金の提出先は健康保険組合・協会けんぽになります。ただ実際の提出は個人的に行うのではなく、会社経由で行うのが一般的です。会社と敵対関係にある場合を除いて、会社に傷病手当金の記載を依頼した後、会社経由で健康保険組合・協会けんぽへ提出してもらいましょう。

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これから傷病手当金を利用する場合、受給条件を理解するのは重要です。社会保険に加入している場合、加入期間に関係なくすべての人が対象です。ただ退職後については、社会保険に途切れなく1年以上を加入している人が受給の対象になります。

傷病手当金の受給では、最初に医療機関の受診を考えましょう。初診日を作ることにより、ようやく労務不能の判断が可能になります。その後、3日連続の欠勤（待期期間）を作ることで傷病手当金の受給要件を満たすようになります。

このとき提出するべき必要書類は傷病手当金支給申請書です。自ら記入しなければいけない欄に加えて、医師や企業が記載する欄があります。提出先は健康保険組合・協会けんぽであり、一般的には会社経由で提出してもらうことになります。

傷病手当金の受給では、受給に必要な要件や提出書類があります。そこで、こうした手続きを理解して書類を作成し、傷病手当金を受給しましょう。